ENTREVISTAS DIAGNOSTICAS DE PAREJA Y FAMILIA
Observaciones de las relaciones familiares desde la Perspectiva Vincular Psicoanalítica[1]
MYRIAM ALARCON DE SOLER[2]
Mucho se ha escrito sobre entrevista inicial y sobre entrevistas diagnósticas familiares. Algunos prefieren denominarlas entrevistas preliminares. Diferentes autores privilegian desde su marco conceptual diversas modalidades de entrevista. Unos piensan la familia como un sistema en el cual el terapeuta se incluye de inmediato para modificarlo. En este caso el énfasis está puesto en el hacer, en el cambiar. Otros, pensamos la entrevista familiar o de pareja como un espacio tiempo en el cual se despliega una dinámica que ha de ser comprendida. Con frecuencia la posibilidad de mirar juntos, pacientes y analista, una nueva perspectiva de esta dinámica, lleva en sí misma un cambio inherente.
La terapia familiar psicoanalítica es un nuevo paradigma, planteado principalmente por Isidoro Berenstein quien postula un modelo psicoanalítico de las relaciones familiares. Las relaciones familiares tienen un carácter simbólico cuyo significado yace en la estructura inconsciente. Las relaciones familiares y la estructura familiar inconsciente (EFI) corresponden a dos niveles lógicos diferentes, siendo el primero expresión de el segundo, más latente o inconsciente.
Según Berenstein, la EFI “es un conjunto ligado de relaciones entre términos: la relación de alianza, o sea la relación entre marido y mujer, la relación de filiación, es decir la relación entre el hijo y sus progenitores, la relación de consanguineidad, o relación entre hermanos, y la relación avuncular, es decir la relación con la familia materna o su representante.” La EFI funciona como un organizador de los intercambios manifiestos. Se tratará entonces de la observación de los vínculos y las funciones de los miembros de una familia.
Proponemos que la familia, o la pareja (aunque el manejo de las entrevistas de pareja supone algunas diferencias a las cuales nos abocaremos más adelante), dramatiza y conforma un relato conjunto, que da cuenta en el presente, y desde lo manifiesto pone en evidencia funcionamientos inconscientes, una estructura de repetición, y vínculos narcisistas que dan cuenta de una historia pasada que insiste en el presente al circular sin semantización ni significado.
Partimos de ciertos observables, indicadores que se despliegan en el espacio terapéutico, que describiremos más adelante, para inferir un orden simbólico expresado por estos. El terapeuta, testigo y a la vez partícipe de la dinámica vincular, objeto de transferencia y a la vez sujeto que experimenta contratransferencialmente algunos de los muchos conflictos desplegados, intenta PENSAR junto con la familia aquello que le ocurre, buscando como Tiresias en el mito de Edipo, construir con la familia un significado nuevo, una comprensión diferente, una aproximación cognocitiva alejada de la certeza, la convicción, la verdad absoluta.
Historiador de la historia familiar va construyendo junto con la familia una historia nueva, elaborativa, que permita la evolución desde la repetición, o desde situaciOnes congeladas el crecimiento y complejización vincular.
El psicoanálisis de pareja y familia es un enfoque estructural.[3] Dos ejes de análisis, uno diacrónico y otro sincrónico, convergen en el aquí y el ahora de la entrevista familiar. El tiempo presente y el tiempo pasado confluyen en una combinatoria particular, que habla de sufrimiento, de angustia, de detención de procesos vitales, de duelos no elaborados, etc., expresados en el aquí y ahora como procesos sintomáticos. Al mismo tiempo, observamos la fuerza de la familia, los procesos elaborativos, los acontecimientos que rompen la repetición.
En el aquí y el ahora de la entrevista la familia o la pareja conforma un relato verbal acerca se sí misma. Simultáneamente se va desplegando otro relato, dramatizado en primer lugar desde los intercambios no verbales (clima grupal, gestos, juegos, distribución de la familia en el espacio del consultorio ) y en segundo lugar desde el intercambio transferencial con el terapeuta, intercambio en el cual el terapeuta se incluye también desde su propia historia. El relato formal habla de los aspectos conscientes de la relación familiar. Lo no consciente se conforma a partir de ese relato paralelo, encubierto por el primero.
Lo observable, lo manifiesto, permite el acceso a las significaciones inconscientes, que son puestas poco a poco en palabras durante la entrevistas. El terapeuta, facilita PENSAR LA FAMILIA, lo cual significa construir significados nuevos que permitan a la familia aliviarse de su sufrimiento. Función eminentemente reparatoria, que supone contactar el dolor, y sobre todo contenerlo.
Pensar juntos es bien diferente de hacer, o de hacer hacer. La instalación de la función analítica en el campo vincular familiar va a permitir una modificación estructural de los vínculos y de sus manifiestaciones en las relaciones familiares.
Las entrevistas familiares diagnósticas le permiten al terapeuta evaluar las posibilidades de esta familia para acceder a este tipo de tratamiento. En primer término, si la familia está dispuesta a aceptar en principio que sus conflictos, que su sufrimiento obedece a funcionamientos desconocidos para ellos, que desde el inconsciente determinan su historia y su presente. Y si además, este terapeuta en particular puede junto con esta familia configurar un campo terapéutico propicio para pensar así los conflictos familiares.
Así mismo, las entrevistas familiares confrontan a la familia con la “realidad” de este terapeuta familiar. Alguien que tiene características personales, manifestación de sus espacios intra, inter y transubjetivos, pero que además plantea una aproximación al problema, a veces bien diferente de la esperada.
OBSERVACION TERAPEUTICA
El terapeuta familiar es un observador investido desde un paradigma vincular. Este paradigma supone la existencia de un inconsciente vincular, donde confluyen aspectos de lo intra, inter y transubjetivo. Propone un espacio terapéutico donde se despliege un relato conjunto, asociativo, construido por los integrantes del vínculo (pareja, familia, grupo). Se aproxima a la clínica desde un marco teórico constituído por una teoría acerca de las relaciones familiares, y desde este hace una lectura o recorte observacional acorde con la misma. Privilegia ciertos datos, descarta otros, esclarece algunos.
El terapeuta promueve un espacio donde la familia se muestre de una manera más o menos libre. Pero es esto posible? Es la familia espontánea? La observación puede ser objetiva?
Considero que no se trata de lograr una disección positivista. Se trata de un encuentro, pero no signado por la intuición o el azar. Popper ha descrito esta postura epistemológica:
“El conocimiento no comienza con percepciones u observación o con la recopilación de datos o de hechos, sino con problemas. Las observaciones sólo conducen pues a problemas, en la medida en que contradicen algunas de nuestras expectativas conscientes o inconscientes. Y lo que en tal caso se convierte en punto de partida del trabajo científico no es la observación en sí cuento la observación en su significado peculiar- es la observación generadora de problemas”. (Popper,La Lógica de las Ciencias Sociales,)
La observación de la dinámica inconsciente de una familia apunta a tres espacios:
-el espacio intra subjetivo, es decir el espacio de los objetos internos de los participantes y su despliegue relacional
– el espacio intersubjetivo, relativo a los vínculos y sus características, y
– el espacio transubjetivo, relativo a la inserción de esta familia dentro de un espacio- tiempo particular y de una cultura dada, denominado aquí macrocontexto.
El terapeuta, a la manera de Kaes, observa las cadenas asociativas de la familia, el despliegue de un relato familiar conjunto, frente al cual va infiriendo los tres espacios descritos, y la configuración de la EFI.
Se plantea entre otras preguntas cuales son los lugares generadores de conflicto, desde cuando aparecen o se han agudizado las dificultades, y cuales podrían ser los elementos que desde el inconsciente han determinado la crisis actual o la emergencia del motiva de consulta. Así mismo se pregunta acerca de las fortalezas de esta familia, sus aspectos reparatorios, y las posibilidades para un trabajo terapéutico exitoso.
Las reacciones contransferenciales del T dan indicios acerca de la dinámica de la familia, como también del lugar, desde la EFI, que le designa al terapeuta (padre, madre, hijo, juez, arbitro, consejero, etc). A veces, la dinámica de algunas familias, como por ejemplo las familias violentas, pueden producir en el T dificultad para pensar, sentimiento de exclusión o maltrato, agresividad, desesperanza, etc. Los diversos matices contratransferenciales son índices valiosos en cuanto al diagnóstico y al pronóstico.
La escucha analítica requiere un contexto en el cual el terapeuta se encuentra con la familia de forma empática, de tal manera que desde esta contención le permita ir construyendo un saber, en la medida en que las defensas van cediendo paso a una interacción más reparatoria. Esto implica a veces tolerar el sufrimiento contratransferencial de estar inmerso en situaciones de alta indiscriminación y confusión.
OBSERVACIÓN PROPIAMENTE DICHA
La observación del terapeuta familiar se hace a partir de datos históricos y de datos observados a partir de la dinámica interaccional de la familia.
–Motivo de consulta o situaciones desencadenantes de las dificultades actuales. En este punto consideramos el paciente designado y la significación del conflicto a nivel familiar. Así mismo una pregunta como “Desde cuando les preocupa esto, o desde cuando han observado tal cosa” puede ser muy útil para ubicar las circunstancias que desencadenaron una determinada situación dinámica y la motivación para hacer la consulta ahora y no en otro momento.
– Historia familiar: En la historia familiar se destaca la constitución de la pareja matrimonial, el advenimiento de los hijos, crisis familiares, perdidas o logros más significativos, cambios, etc. Este punto puede llevar al T a observar modelos repetitivos, situaciones de duelo congelado, cambios abruptos, momento de aparición de los síntomas actuales, etc.
– Nivel de endogamia versus exogamia de la familia. Me refiero al grado de fusión o de discriminación entre los miembros, las relaciones simbióticas entre algunos de los integrantes o de la familia como un todo, el grado de parasitación o de simbiosis de los miembros entre sí , y el espacio que se permiten o no para ser diferentes, todo lo cual apunta a dos ejes semánticos: ser distinto, o ser semejante, y la manera como la familia lidia con estos elementos. Así, estamos describiendo el nivel de narcisismo que impera en cada grupo familiar y la posibilidad de permitir a cada integrante su individuación. Cuanto más narcisista es una pareja más dificultad para aceptar las diferencias, mutuas y de los hijos. Estos son aceptados únicamente como prolongación narcisista del yo de los padres.
La exogamia o la endogamia se manifiestan con el terapeuta en el grado de dificultad para ser incluido dentro de la familia, como un tercero.
-Lugares y funciones en la familia. Esto se relaciona con los distintos niveles generacionales y las características de los vínculos entre ellos. Así mismo, la modalidad de desempeño de las funciones inherentes a los lugares de la estructura. Como se desempeña una madre en su función materna, un padre en su función paterna, un hijo en su función filial. Alteraciones de las jerarquias generacionales son una manifestación de la historia familiar inconsciente. Por ejemplo, una hija parentalizada que ha asumido esta función desde pequeña, por la ineptitud de la madre para hacerse cargo de sus hermanos. O un hijo que asume el lugar de jefe del hogar porque la madre se separa, o porque el padre está ausente.
-Circulación de los modelos identificatorios en sus aspectos parciales, totales o vinculares, los cuales nos dan indices acerca de las relaciones con las respectivas familias de origen y la EFI.
Este punto relaciona también con los lugares de la estructura familiar: padres idealizados e inalcanzables que impiden el crecimiento emocional de sus hijos, lugares “vacantes” a partir de la muerte o desaparición de alguien, que han de ser llenados por otro miembro de la familia para reemplazar al que se fue, o vacantes porque quedan como espacios congelados, inmóviles. Un ejemplo de esto puede ser las familias que pierden un hijo, y cuya habitación sigue intacta después de mucho tiempo, y su lugar en la mesa listo como si fuera a volver en cualquier momento.
Este tipo de situaciones son frecuentes en relación con los duelos familiares. Algunas situaciones de duelo, especialmente penosas por sus características, llevan a silenciar el dolor y la culpa relacionados con un determinado suceso. En la clínica se observan situaciones familiares que remiten a duelos congelados. Las entrevistas familiares o la terapia posterior pueden permitir su abordaje, el análisis de las ansiedades concomitantes, y en el mejor de los casos movilizar a la familia para continuar su proceso de crecimiento y complejización vincular.
– Un punto ligado con lo anterior, pero que merece en si mismo un tratamiento especial, es la observación de la transmisión de la irracionalidad, tal como ha sido descrita por Berenstein (l985). Significados legados por las familias de origen, transmitidos a lo largo de por lo menos tres generaciones, significados que en su momento pudieron ser apropiados, pero que se han transmitido anacrónicamente emergiendo como irracionales en el contexto de la tercera generación.
– Defensas familiares. Nos referimos aquí a la presencia de organizaciones dualistas, propias de la dinámica familiar, que pueden ser cambiantes o estereotipadas, Por ejemplo, la familia se divide en blancos y morenos, juiciosos y necios, enfermos y sanos, etc. Este tipo de organizaciones lindan con lo irracional y determinan el destino de los miembros de la familia, cuando son estereotipadas. Como diría Wazslawicz, “la profecía del suceso, lleva al suceso de la profecía”. Si por ejemplo, la familia divide a los hijos, en los que pueden se buenos estudiantes y los que no pueden, esto mismo llevará a la confirmación de las expectativas.
– El lenguaje familiar, la capacidad o dificultad de semantización, el nivel de concreción o simbolización del pensamiento, son elementos que se ponen en juego en la escucha familiar. La dificultad para comunicarse a través de la palabra puede llevar a actuaciones violentas, a somatizaciones, tendencias a accidententarse, etc.
Las familias psicosomáticas son un buen ejemplo de la expresión de los conflictos familiares puestos en el cuerpo. Por ejemplo, una familia consulta por dificultades escolares de sus hijos, un adulto joven. Describen las relaciones entre ellos como muy cordiales y sin problemas de ninguna especie. Son gente muy religiosa, han dado lo mejor a sus dos hijos. El clima transferencial es de cordialidad excesiva y se sienten muy mal de hacer esta consulta. Toda la familia sufre o ha sufrido de úlcera gástrica. La pregunta que se plantea el terapeuta es, de qué nos habla esta úlcera, que nos muestra del funcionamiento familiar que ante la imposibilidad de ser comunicado a través del lenguaje verbal es expresado a través del cuerpo enfermo.
– Violencia familiar: surge ante la imposibilidad de reconocer al otro como diferente y en un intento de imponer de forma violente las propias significaciones. La impotencia resultante del desencuentro es transformada en violencia en sus distintas modalidades. Violencia verbal, como denigración, descalificación, burla, gritos, etc, o física. Otras veces la violencia toma la forma de silencio, de indiferencia, o de la prohibición tácita o explícita de hablar acerca de algo. Todo esto nos habla de significantes que han quedado excluidos de la circulación en la comunicación con los consecuentes efectos del material negado o reprimido. Otras veces la violencia toma la forma de sobre imposición de las propias significaciones. Este tipo de violencia, denominado por Piera Aulagnier violencia secundaria, se refiere a la violencia ejercida en situaciones asimétricas, donde quien detenta el poder impone su pensamiento a ultranza. Son formas alienantes que pueden darse en los contextos intersubjetivos o transubjetivos. (por ejemplo en el colegio o en la universidad, en las instituciones, o en el país).
LA ENTREVISTA PROPIAMENTE DICHA
Hasta aquí nos hemos centrado fundamentalmente en el marco teórico con el cual el terapeuta va a observar a la familia. En este punto quiero abordar algunos puntos de la técnica.
Diferenciamos la entrevista propiamente dicha de la preentrevista, entendiendo por tal todo lo que ocurre antes de la primera entrevista.
Los pacientes han sido remitidos o buscan un terapeuta familiar. Desde ese momento podemos decir que comienza a gestarse las características del espacio terapéutico. La familia deposita una imagen en el terapeuta, unas expectativas de su saber, sobre su desempeño. La familia llega a la consulta con expectativas más o menos reales, más o menos idealizadas, que se ponen a pruebas desde el llamado telefónico.
Cuando la familia se comunica telefónicamente para solicitar una entrevista, el terapeuta pregunta para quien es la consulta, quien los remite, y como está constituida la familia. En lo posible se solicita que venga toda la familia, pero con frecuencia quienes asisten o las resistencias para asistir toda la familia es un indicador de la dinámica vincular. El T puede responder que vengan todos … La familia que asiste a la consulta no es toda la familia. Hay miembros ausentes que ocupa lugares muy importantes en la estructura familiar. En algunos casos el terapeuta tiene que decidir qué recorte familiar hace. Esta decisión es difícil, y la experiencia clínica le ayudará al T en esta decisión.
Muchos terapeutas familiares se preguntan qué hacer si un miembro de la familia se niega a venir o no vuelve. No por esto deja de ocupar un lugar en la estructura familiar, y por lo tanto se puede trabajar en estas condiciones. Algunos terapeutas utilizan una silla vacía para representar este miembro ausente, pero esto es únicamente un recurso técnico. Lo que se pretende es que se tenga en cuenta el lugar de ese miembro en la familia, y las significaciones que su ausencia evoca.
Cuando hablamos de terapia familiar hablamos de la presencia de por lo menos dos generaciones. A veces se incluye a la tercera generación y a veces se trabaja a partir de una sola.
El T familiar tiene sus propias expectativas acerca de lo que es una familia. Puede esperar dos padres y uno o varios hijos. La clínica nos muestra que la familia ideal o definida como tal desde la sociedad es muy diferente de las modalidades familiares que asisten a la consulta. Veamos un ejemplo breve: llama una señora de mediana edad para solicitar una entrevista familiar. Asisten a la consulta, la señora de 57 años, un hijo de 20, y cuatro nietos, hijos de sus dos hijas. Las hijas están separadas, una está fuera del país. Los yernos están ausentes, lo mismo que el padre. Los lugares del abuelo, de la segunda generación están presentes desde el lenguaje, no están presentes en la consulta. En realidad están amalgamados tres familias: la abuela, el abuelo y el hijo de 20 años, la familia de una de las hijas y sus hijas, y la familia de la tercera hija y sus hijos.
Consideramos que es necesario hacer varias entrevistas diagnósticas, posiblemente tres o cuatro. El periodo de entrevistas se diferencia claramente del periodo de tratamiento propiamente dicho. En este periodo de entrevistas preliminares se va construyendo un espacio terapéutico que posibilite la labor terapéutica posterior.
Durante la primera entrevista, las ansiedades de abordaje son más intensas y por lo tanto se ponen en juego distintas modalidades defensivas. No siempre es posible par un terapeuta, aunque esté bien entrenado, hacer una lectura suficiente de lo que ocurre en una sola entrevista. Es necesario hacer otras entrevistas, que pueden servir como experiencias contrastantes. A veces en entrevistas posteriores aparecen datos importantes y modalidades de interacción familiar que enriquecen la comprensión de la familia.
Durante las entrevistas, las intervenciones terapéuticas apuntan al esclarecimiento de la dinámica familiar. La historia familiar nos va conformando un relato, una imagen de la familia, que permite a esta situarse en su propio contexto histórico. Simultáneamente, la actitud no verbal de la familia, o las intervenciones en momentos claves del relato puede ayudarnos a comprender la manera como la familia ha elaborado su propia historia. El T hace preguntas, recaba datos o pide explicaciones o hace señalamientos que produzcan apertura acerca de otros puntos de la dinámica familiar.
Desde el punto de vista de recursos técnicos el terapeuta provee una caja de juego cuando hay niños pequeños, con material acorde a su edad. El juego y los dibujos suelen aportar información muy valiosa. Otros recursos que puede utilizar es solicitar a la familia el dibujo de la familia, el plano de la casa, y el árbol genealógico. La manera como cada miembro percibe a su familia nos puede dar datos importantes, tales como las alianzas, el nivel de importancia de los miembros de la familia, ansiedades específicas en el contacto, etc. El plano de la casa nos habla de la expresión del espacio interior de la familia tal como es proyectado en su manera de vivir. Por ejemplo, quien duerme con quien, espacios no habilitados del espacio habitaciones, la presencia de otros miembros de la familia o ajenos a la familia, etc. El árbol genealógico con los datos de los familiares hasta la tercera generación, puede permitir obtener datos importantes para la inferencia de la EFI. Este incluye los nombres, edad, ocupación, miembros muertos y causa de estos, abuelos, tíos, etc. La manera como cada miembro aborda esta tarea es importante. Además esto aporta datos sobre los modelos identificatorios, miembros ausentes, lugares familiares ocupados por otros (por ejemplo, una tía que cría un sobrino, y la madre se siente despojada por esta), miembros ausentes, muertos, etc. Familias reconstituidas, o nuevas organizaciones familiares, donde aparece un padre o una madre diferente de los padres o madres biológicos.
Durante la entrevista el terapeuta propone a la familia Pensar juntos lo que les ocurre. Es decir propone a la familia la posibilidad de resignificar conjuntamente sus conflictos. El terapeuta va comunicando poco a poco las alternativas posibles que no han sido pensadas por la familia por ser inconscientes o porque no ha construido ciertos nexos lógicos entre diversos hechos, o porque en definitiva no había podido verbalizar por distintas alteraciones en su funcionamiento.
INDICACION
El terapeuta comunica a la familia las hipótesis que construye al pensar la familia como un todo y a cada miembro dentro de esta estructura. A partir de esas hipótesis las entrevistas familiares concluyen con una indicación terapéutica del mejor tratamiento a seguir: familiar, pareja o terapia individual para alguno de sus integrantes. Aquí quisiera anotar que con frecuencia la indicación de terapia individual encubre las resistencias de la familia y o del terapeuta. La transferencia familiar es con frecuencia muy difícil de tolerar, y es más fácil tratar a un miembro que abordar la tarea mucho más penosa de ver a la familia en su conjunto.
Desde mi perspectiva, la terapia familiar psicoanalítica provee un espacio óptimo y muy efectivo para el análisis de los conflictos familiares. Sin embargo, a veces uno de los miembros está tan perturbado que puede requerir tratamiento individual. En mi experiencia, no es conveniente hacer esta remisión inmediatamente, puesto que esto confirmaría la versión de la familia en la cual se dividen en el enfermo y los sanos. Sugiero esperar lo menos seis meses para incluir la terapia individual de alguno de los miembros. De otra manera, lo más probable, es que la familia deje el tratamiento familiar, puesto que esta despierta mucho más resistencias.
Otras veces la dinámica de la pareja es tan aguda que es más adecuado hacer una indicación de terapia conyugal en primera instancia, y en todo caso en un futuro, hacer terapia familiar.
Esto nos lleva a un punto que quisiera tratar con más detalle: la dinámica de la pareja conyugal.
MOTIVO DE CONSULTA Y DINAMICA VINCULAR
Podemos pensar el motivo de consulta, tal como es formulado por los pacientes, como la expresión manifiesta de una dinámica latente. De la misma manera que los sueños o los lapsus, el motivo de consulta puede ser planteado como una puerta de acceso a la dinámica inconsciente, en este caso del inconsciente familiar o de pareja. El terapeuta aborda el motivo de consulta como una expresión de una estructura relacional relativa al interjuego entre los vínculos de filiación, alianza, consanguineidad y el vínculo con las familias de origen. En la relación de pareja su observación incluye los acuerdos inconscientes que determinan esta elección y los avatares de estos acuerdos a lo largo de la vida.
En un trabajo anterior (Aguiar, Alarcón y Vespoli, l986 pag. 86) planteamos que “una pareja entra en crisis cuando se ve amenazado el equilibrio de los acuerdos inconscientes, es decir de lo que se pretende ilusoriamente del otro”. Así pues podemos decir que las parejas consultan porque están en crisis, con la consecuente sensación de caos, de ruptura, de infelicidad, la sensación de que tal como van las cosas la situación es insostenible. A nivel fenoménico se observa un aumento de la violencia conyugal o familiar, o aparición de síntomas en uno o varios miembros de la familia, somáticos o psicológicos. A nivel estructural las crisis nos hablan de una ruptura o desorganización del espacio vincular, un aumento de las defensas, regresión, etc.
Cuando el motivo por el cual se consulta está muy alejado de la conciencia de un malestar vincular las entrevistas diagnosticas apuntan a esclarecer la conexión inconsciente entre el síntoma y la dinámica estructural y además a acompañar a la familia a reconocer esta enlace como pertinente a ellos. Este punto es especialmente pertinente con familias o parejas psicosomáticas donde se da prioridad a los síntomas físicos y está negado el conflicto subyacente. Estas familias son de difícil abordaje y la deserción es frecuente. Son familias en las cuales el cuerpo habla por ellas o tal vez es hablado por estas. Por ejemplo, en el caso descrito más arriba de la familia con úlceras gástricas, el motivo de consulta (dificultades escolares) está completamente disociado de las somatizaciones ( que no las presentan como síntomas) y de la dinámica familiar característica de los funcionamientos duales donde lo que está primando es la negación de las diferencias.
El terapeuta se pregunta porque consulta esta familia o esta pareja AHORA, para qué vienen, lo que incluye las expectativas conscientes e inconscientes, y que significado tiene este síntoma o queja dentro del vínculo. En el caso de las parejas se pregunta cómo están alterados los parámetros definitorios y cuales han sido las vicisitudes del encuadre matrimonial. Con las parejas intervenciones tales como “como se conocieron”, “qué les gustó de cada uno”, “cuales eran las circunstancias de la vida de cada uno en ese momento” permiten una ampliación del relato conjunto e inferir la dinámica inconsciente del momento fundante de la relación y los acuerdos inconscientes que se pusieron en juego en su constitución.
Milan Kundera, en su libro “La Insoportable Levedad del Ser”, describe así este momento en la vida de sus personajes: “Se encontró por primera vez a Teresa hace unas tres semanas en una pequeña ciudad checa. Pasaron juntos apenas una hora. Lo acompañó a la estación y esperó junto a él hasta que tomó el tren. Diez días más tarde vino a verle a Praga. Hicieron el amor ese mismo día. Por la noche le dió fiebre y se quedó toda una semana con gripe en su casa. Sintió entonces un inexplicable amor por una chica casi desconocida; le pareció un niño al que alguien hubiera colocado en un cesto untado con pez y lo hubiera mandado río abajo para que Tomás lo recogiese a la orilla de su cama”. (Barcelona, Tusquets editores, l986 pag 14). Momento de encuentro que anticipa un acuerdo inconsciente de desamparo y promesa de amparo, promesa imposible de sostener para un yo cualquiera.
La reconstrucción de la historia familiar o vincular enriquece a cada uno de los participantes de la entrevista. Para muchos es una experiencia nueva donde se descubren significados, se entrelazan otros, se amplia el campo vincular. El terapeuta está atento en la historia de la relación, a los hitos históricos que nos pueden esclarecen alguna modificación o estancamiento de la evolución de la familia y la dinámica subyacente. Así mismo la historia de la familia o de la pareja nos da índices acerca de los modelos identificatorios que llevan a la elección de un determinado tipo de vínculo.
Las reacciones contratransferenciales del T, desde el llamado telefónico, constituyen un buen indicador de la dinámica víncular. Cómo la familia lo incluye, lo excluye, desde que lugar lo hace, va configurando con el T un interjuego dinámico que repite en el aquí y ahora de la sesión la modalidad característica de esta pareja o familia.
En parejas simbióticas el terapeuta tenderá a ser incluído como alguien de la familia: “Como si vinieramos a tomar el té todos juntos“. En parejas de funcionamiento tríadico, el lugar del terapeuta puede ser de tercero excluído para juzgar, para ser atacado, para conformar alianzas. El T está atento a sus reacciones contratransferenciales, al tipo de intervenciones que hace, y desde que lugar transferencial las formula. Estos señalamientos tienen un efecto en los pacientes que pueden ser un buen índice acerca del pronóstico de la familia, del destino de las interpretaciones y de la capacidad de simbolización.
MOTIVO DE CONSULTA E INDICACION
Una inquietud frecuente entre los terapeutas se refiere a la problemática planteada por el motivo manifiesto de consulta y las expectativas que este conlleva y la indicación, con frecuencia inesperada, de una terapia familiar. La pregunta que se hacen se refiere a si el terapeuta puede o no indicar algo que el paciente no solicita.
No siempre lo que el paciente pide es lo que el paciente necesita. Esto es bien claro dentro del modelo médico. Tampoco estoy postulando una posición alienante en el terapeuta, que se asume como el detentador del poder. Pero, si somos consecuentes con lo planteado más arriba acerca del espacio terapéutico, como un espacio en el cual se va construyendo un pensar conjunto, buscaremos la mejor alternativa para este o estos pacientes, lo cual no quiere decir la más fácil. El interrogante es en último término cual es la indicación que en el menor tiempo pueda producir alivio de un sufrimiento que para la familia ha llegado a ser insostenible, razón por la cual consulta. El terapeuta puede y debe formular su indicación. Otro punto será si la familia puede acceder a aceptarla y de qué manera. Y aquí nos enfrentamos conque lo óptimo no siempre es lo posible.
Algunas familias, o algunas parejas, (diría que las menos, pero esto depende de la especialidad del terapeuta) solicitan una terapia familiar o de pareja. En el llamado telefónico solicitan una entrevista familiar o de pareja, o son remitidos como tales por un terapeuta individual. Estas familias tienen una cierta conciencia acerca de lo que les ocurre como “grupo familiar” e identifican el sufrimiento que los lleva a consultar como vincular. En estos casos la indicación puede concordar con el pedido y no habría mayor conflicto en lo relativo al curso del tratamiento a seguir.
Esto no quiere decir por supuesto que la familia tenga una amplia conciencia acerca del síntoma por el cual consulta como expresión de una situación de conflicto inconsciente. De eso se tratará precisamente en las entrevistas diagnósticas donde el síntoma es resignificado a partir de la dinámica familiar. Algunas veces la familia acepta venir como familia porque el colegio lo solicitó o tal vez el pediatra. Se trata entonces de transformar el pedido manifiesto de ayuda en una necesidad sentida desde las disfunciones familiares.
Cuando el motivo de consulta se relaciona con alteraciones en los niños o cuando hay pacientes muy perturbados la mayoría de los terapeutas coinciden en la indicación de terapia familiar. Promover un cambio en el entorno familiar revierte en una mejoría notable en la dinámica familiar. Otro tipo de pacientes como los adolescentes le plantean al terapeuta cuestiones tales como el tema de la necesidad de un espacio más íntimo donde el paciente puede explorar su conflictiva individual.
No olvidemos que la terapia individual y la terapia familiar apuntan a espacios distintos. La terapia individual privilegia el espacio intrapsíquico, la terapia de pareja o familiar privilegia el espacio intersubjetivo. No se trata entonces de decir cual terapia es mejor. Simplemente el campo vincular que conforman y sobre el cual trabaja el terapeuta es diferente del espacio individual.
Me permito decir que la gran mayoría de nosotros nos podemos beneficiar ampliamente de una terapia familiar y que en la mayoría de los casos constituye un telón de fondo favorable para una terapia individual. En familias o parejas en las cuales las ansiedades paranoides son muy intensas puede ser conveniente iniciar por una terapia individual, o entrevistas individuales, que permitan construir poco a poco un espacio terapéutico propicio para el intercambio familiar.
El terapeuta con orientación familiar tiende a ver la familia en su conjunto, el terapeuta de orientación individual tenderá a hacer posiblemente una indicación de tratamiento individual. Cada una de estas posiciones proviene de una postura teórica y de las preferencias personales del terapeuta. No hay respuestas únicas ni óptimas, que nos alejen de la incertidumbre del quehacer terapéutico. Solo resta decir que el T, conciente de labor, buscará la mejor alternativa en pro del paciente, preguntándose siempre cual será el mejor camino para aliviar el sufrimiento. Esto implicará una búsqueda honesta tanto desde lo teórico como desde lo personal.
BIBLIOGRAFIA
Alarcón de Soler, M. “Lugar de las Entrevistas Diagnósticas en el Psicoanálisis Familiar”. Primer Congreso Argentino de Psicoanálisis de Pareja y Familia, l987.
Alarcón, M. “Motivo de Consulta en las Entrevistas de Pareja”. Primer Congreso Argentino de Psicoanálisis de Pareja y Familia, l987.
Alarcón , M. , Aguiar, E., y Vespoli, M. “Crisis en el Vínculo Matrimonial”. Rev. AAPPG, l986.
Alarcón de Soler, M., Sakalik, N. y Ringach, L. Indicación e Indicadores en la terapia familiar psicoanalítica., l985.
Alarcón, M. “El secreto como función de poder en las terapias vinculares”, l996.
Aulagnier, P. La Violencia de la Interpretación. Buenos Aires, Amorrortu, l975.
Berenstein, I. Psicoanálisis de la Estructura Familiar. Buenos Aires, Paidos, l981.
Berenstein, I. Y Puget, J. “Transferencia y contratransferencia en psicoanálisis de pareja.” Buenos Aires, Rev. AAPPG. IX, l986.
Borsxomeyi-Nagy, I. Et. Al. Intensive Family Therapy. New York, Hoeber, l985.
Canevaro, A. “Un modelo de ficha clínica familiar”- Buenos Aires, Rev.Terapia Familiar, l978,2.
Framo, J. “Symptoms from a family transactional viewpoint”. Progress in Group and Family Therapy. Sager, C. y Kaplan, H. )Eds.- New York, Brumner y Mazel, l972.
Popper, K. “La lógica de las Ciencias Sociales.
Rojas, M.C. Escucha e interpretación en Psicoanálisis Familiar”.
Steirlin, H. Et al. Terapia de Familia. La primera Entrevista. Barcelona: Gedisa, l981.
[1] Trabajo realizado para el seminario de Profundización en Psicoterapia Vincular Psicoanalítica, Bogotá, 1997-. Actualizado 2017.
[2] Psicóloga, M.A., M.Ed. Universidad Javeriana, Georgia State University.
Especialista en Psicoanálisis de Pareja y Familia , Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupos (AAPPG).myriam.alarconj@gmail.com
Consultorio: Calle 76 No. 9-26 Apt. 104 Bogotá, Colombia
[3] Hoy día, 2011, el enfoque estructural ha dejado de tener tanta vigencia.